Evaluation épidémiologique du programme valaisan de dépistage du cancer du sein, 1999-2006

Après plus de 6 ans d’activité et la réalisation de 3 tours et demi de dépistage, ce rapport évalue le fonctionnement, la participation, la qualité et l’efficacité ainsi que les premiers indicateurs d’impact épidémiologique du Programme valaisan de dépistage du cancer du sein. Depuis son début en octobre 1999, l’évaluation et le suivi épidémiologiques du programme sont assurés par l’Unité d’épidémiologie du cancer (UEC), de l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne (IUMSP).

La population valaisanne âgée de 50 à 70 ans visée par le programme (38'500 femmes) a été personnellement invitée à se soumettre tous les deux ans à un examen mammographique, auprès des hôpitaux et instituts du canton agréés pour cette activité. Chaque cliché radiologique est analysé indépendamment par deux radiologues et, en cas de discordance, par un troisième radiologue jouant le rôle d’arbitre. Le résultat est communiqué par le programme à chaque femme et au médecin que celleci a indiqué comme référant. En cas de résultat positif, le suivi médical est assuré par le médecin de référence qui prescrit les investigations complémentaires nécessaires à l’établissement du diagnostic final. En cas de résultat négatif, par contre, la femme est réinvitée deux ans plus tard pour un nouvel examen de dépistage.

L’activité du Programme au cours de la période considérée a comporté la réalisation de près de 53'000 mammographies (8'250 env. par an) par 29 radiologues appartenant à 11 Centres/Instituts de radiologie accrédités.

Les indicateurs de fonctionnement du programme sont dans l’ensemble satisfaisants avec une sensible amélioration au cours du temps du taux de réinvitation à deux ans (passé de 74% à 83%). L’envoi de lettres de rappel s’est révélé utile non seulement pour accroître la participation mais aussi pour accélérer la décision de participer d’un certain nombre de femmes hésitantes.

Bien que n’atteignant pas le seuil recommandé par les normes européennes (>70-75%), avec 60%, le programme valaisan enregistre la participation la plus élevée parmi les programmes organisés suisses. Les participantes régulières représentent 55% de la population-cible, alors que les participantes occasionnelles ne représentent que 10% de la population. Les niveaux élevés des différents paramètres d’utilisation du programme reflètent l’accueil très favorable du programme auprès du public et du corps médical valaisans. La connaissance des profils sociodémographique et sanitaire de la populationcible devrait toutefois être améliorée afin de mieux comprendre les mécanismes de participation et ainsi mieux cibler toute stratégie de sensibilisation.

Tant les lectures radiologiques que les investigations induites par le Programme sont soumises à des normes de qualité. Bien qu’en recul depuis 2002, les taux de 3ème lecture (14,9% et 7,2%, respectivement en vague prévalente et incidente) demeurent élevés, notamment en vague prévalente. Cet excès tend à engendrer une charge de travail supplémentaire pour les radiologues. En règle générale, sur 100 femmes dont la mammographie a révélé une anomalie, 96 effectueront d’autres examens d’imagerie médicale, 16 auront une cytoponction, 11 subiront une microbiopsie et 15 une biopsie chirurgicale. Globalement, l’analyse détaillée de la qualité des lectures suggère une relation nette entre la qualité de l’interprétation radiologique et l’expérience du lecteur, mesurée par le volume des mammographies lues dans le cadre du programme. Le taux global de reconvocation se situe à la limite supérieure (5 à 7%), alors que la qualité des investigations médicales (i.e., taux de biopsie bénigne et rendement biopsique) répond aux recommandations européennes. A relever que, malgré un taux de rappel élevé, les taux de pratique des investigations complémentaires sont restés remarquablement contenus et bien ciblés, puisque sur 1000 femmes valaisannes dépistées, 8 subiront une biopsie chirurgicale, 5 une microbiopsie, 8 une cytoponction et 49 une imagerie (tous tours confondus).

Les indicateurs d’efficacité précoce ont porté sur 292 cancers dépistés dans le cadre du programme valaisan. La norme en tour incident du taux de détection (4,8‰, soit 1 cancer pour 6 206 mammographies réalisées) reflète le mieux le contexte valaisan et peut être considérée comme adéquate. Il en est de même pour le degré d’extension des tumeurs détectées en première participation, à l’exception de la proportion de tumeurs de stade avancé (35,4% contre 30% selon la norme européenne). Contrairement aux attentes, le profil pronostique s’est avéré similaire pour les tours prévalent et incident. Nonante cancers d’intervalle ont été diagnostiqués entre 1999 et 2005 parmi les participantes du programme, une fréquence en adéquation avec les recommandations internationales. Conformément aux données de la littérature, ces cancers paraissent plus agressifs que les cancers détectés par le dépistage. Plus de la moitié des cancers diagnostiqués dans l’ensemble de la populationcible – recensés par le Registre valaisan des tumeurs (RVsT) – proviennent d’un examen de dépistage (396/741, 53%). Tous les indicateurs de précocité montrent un profil pronostique nettement plus favorable pour l’ensemble des cancers dépistés. Parmi ces derniers, la différence de pronostic entre les cas dépistés dans le cadre du programme et ceux détectés via un dépistage individuel est modeste, ce qui laisse favorablement présager une réduction de la mortalité du cancer du sein dans la population valaisanne concernée.

L’impact épidémiologique du programme a été évalué par l’analyse des données fournies par le RVsT et des examens histo-cytologiques pratiqués à l’Institut Central des Hôpitaux Valaisans. Parmi les principales observations, on relèvera que les cancers dépistés par le programme représentent une fraction croissante du nombre de cancers du sein enregistrés dans la population-cible (30% en 2000, 40% depuis 2003). Depuis 2002, on observe une inversion de l’incidence du cancer du sein, avec un pourcentage stable (18% entre 2000 et 2005, chez les 50-69 ans) des cas attribués au dépistage. Les examens histo-cytologiques génèrent 2,5 fois plus de résultats bénins ou négatifs chez les non participantes (1,5 seulement pour les cancers invasifs). On peut déduire de ces résultats que 1) dans la population-cible du dépistage la part des cancers du sein dont le diagnostic est initié par un médecin lors d’un examen clinique diminue en faveur de ceux dépistés ; 2) le recours à des examens invasifs y est plus contenu ; 3) le programme n’a que modérément influencé le volume global d’examens histocytologiques chez les 50-69 ans. Ces constats restent toutefois préliminaires et doivent être confirmés par une plus longue surveillance épidémiologique de la population valaisanne.

En conclusion, il est encore trop tôt pour apprécier pleinement l’efficacité et l’impact du programme valaisan de dépistage du cancer du sein. Parmi les points les plus positifs on peut évoquer l’utilisation très régulière du programme, son bon fonctionnement, l’utilisation contenue et la qualité des examens complémentaires pratiqués ainsi que le meilleur profil pronostique des cancers dépistés que celui des cancers diagnostiqués chez les non participantes. Grâce à l’étroite collaboration entre les partenaires de l’évaluation et à l’intégration des principales sources d’information sanitaires du canton, ce rapport fournit l’évaluation la plus complète possible à ce jour des performances et de l’impact du programme valaisan de dépistage du cancer du sein. Parmi les quelques points encore perfectibles on relève 1) la difficulté à faire adhérer au programme les femmes qui ne participent pas au premier tour ; 2) le volume limité de lectures par radiologue et le nombre élevé de radiologues habilités à faire des deuxièmes lectures qui freinent l’acquisition d’une expérience solide, et 3) la légère péjoration du profil pronostique des cancers dépistés chez les participantes régulières. Le rapport propose quelques pistes pour analyser plus en détail et améliorer les performances du programme.